갱년기 호르몬 치료제는 1940년대 미국 등지에서 처음 시판되어 폐경 후 필수적으로 복용해야 하는 약으로 인식되어 왔으나, 2002년 미국의 WHI연구에서 심혈관계 질환과 유방암 발병의 위험성이 강조되어 처방 건수가 급감하였으며 2007년 WHI 연구를 재분석한 결과 대상이 대부분 60세 이상 고령 여성이어서 심혈관 질환이 과장되게 보고되고 유방암 발병도 1,000명당 1명 미만으로 우려보다 크지 않음이 밝혀졌으나 대중의 호르몬에 대한 두려움은 여전히 지속되었습니다. 

설상가상으로 2017년 미국 질병예방 특별위원회(USPSTF)에서 몇 개의 RCT 임상연구 결과를 토대로 심혈관 질환, 인지장애, 중풍, 골다공증 등의 만성 질환 예방을 위한 호르몬 치료는 권장하지 않는다는 D 권고안을 발표하였습니다. 

이에 북미폐경학회(NAMS)는 이 권고안이 비판을 많이 받았던 WHI 연구 결과에 상당수 영향을 받았고 실제 호르몬 치료의 대상이 되는 갱년기 증상을 호소하는 상대적으로 젊은 폐경 여성의 건강과 삶의 질 개선에는 전혀 고려치 않음을 지적하며 실제 임상에서 참고할 수 있는 대차대조표를 발표하고 2022년 갱신하여 그 내용을 간단히 알아보고자 합니다.  

 1. 호르몬치료의 적응증 및 금기증

 가. FDA가 승인한 호르몬 치료의 적응증

  1) 혈관운동증상 : 일차 치료

  2) 골 소실 예방 : 치료는 비 에스트로겐 약물 선택

  3) 빠른 저 에스트로겐증 : 생식선저하증, 양측성 난소절제술, 원발성 난소기능저하

  4) 비뇨생식증후군 : 증상 치료에 효과적 → 저용량경질 요법 선택

 나. 금기증

  1) 진단되지 않은 질 출혈

  2) 간질환

  3) 에스트로겐 민감성 악성종양의 병력 : 유방암이나 자궁내막암 등

  4) 과거 병력 : 관상동맥심장병(CHD), 뇌졸중, 심근경색증, 정맥혈전색전증(VTE)

  5) 혈전색전증의 고위험군(personal history or inherited)

 다. 호르몬 치료의 잠재적 위험 

  1) 절대적 위험 증가 : 드뭄(<10/10000/y)

   가) 에스트로겐+프로게스테론 복합요법 & 에스트로겐 단독요법 : 정맥혈전색전증 & 담낭 질환

   나) 에스트로겐+프로게스테론 복합요법 : 뇌졸중, 유방암

   다) 자궁내막증식증 및 암

  2) 절대적 위험 감소

   가) 에스트로겐+프로게스테론 복합요법 & 에스트로겐 단독요법 : 총사망률, 골절, 당뇨 

   나) 에스트로겐 단독요법 (60세 이하) : 유방암   

 2. 호르몬 치료가 신체에 미치는 영향

  가. 혈관운동증상(Vasomotor symptome: VMS)

    - 안면홍조가 대표적. 발한, 두근거림, 떨림, 불안 동반 가능 → 수면질 저하, 과민성(irritability), 집중력 장애, 삶의 질 저하 

    - 호르몬 치료가 가장 효과적(Gold standard)

  나. 수면 장애

   - 폐경이행기에 흔함

   - VMS와 연관되며 삶의 질 하락 → 호르몬 치료 개선 효과 있음

  다. 비뇨생식기계 증상 : 폐경기비뇨생식증후군(GenitoUrinary Syndrome of Menopause : GSM) 

   - 폐경기 에스트로겐 농도 감소로 인한 생식기, 질, 요도 및 방광의 변화로 인한 증상 및 징후, 질 위축증 포함

     1) 성적인 증상 : 질 건조감, 작열감 및 불편감 등 윤활 작용의 감소로 인한 통증

     2) 비뇨 증상 : 절박뇨, 배뇨통증, 반복 요로감염

  - 다른 증상 없다면 국소 에스트로겐 제제가 가장 적절

  라. 성 기능 & 피부 : 이로운 효과(0)

  마. 골다공증(Osteoporosis) : 골 소실 예방 및 골절 위험 감소. 치료 효과는 승인 안 됨

  바. 담낭 & 간질환 : 에스트로겐 → 담석증과 담낭염의 위험성 증가

  사. 당뇨, 대사증후군 & 체성분 : 

     - 호르몬 치료. new onset type2 당뇨 유의하게 감소. 적응증으로는 승인 안 됨

     - 폐경이행기에 복부 지방 축적과 체중 증가를 감소. 효과는 미미함

     - 대사증후군 예방 목적으로 호르몬 제제 처방은 권장되지 않음

  아. 기분, 인지 장애

     - 우울증 : 호르몬 치료의 영향은 아직 논란 → 무드장애의 치료로 승인 안 됨

     - 치매 및 인지 장애 : 인지기능이나 치매 예방 및 치료로 추천 안 됨. 65세 이상에서 호르몬 치료 시작 시 치매 위험 증가

  자. 심혈관질환, 총사망률(all-cause mortality) → 호르몬 치료는 심장보조제로 승인 안 됨

    1) 60세 미만이고 폐경된 지 10년이 되지 않은 여성 : 둘 다 감소

    2) 60세 이상이거나 폐경된 지 10년 이상 경과 : 모두 증가

   - 정맥혈전색전증 및 뇌졸중의 위험 : 나이에 관계 없이 호르몬 치료 시 증가

  차. 유방암

   - 호르몬 치료의 종류, 기간, 투약방식, 과거 노출 유무, 개인적 특성에 따라 위험성 결정됨

   - 과거 유방암으로 치료한 환자 → 여성호르몬으로 재발 위험성 있어 호르몬 치료 금기

  카. 폐경된 지 10년이 되지 않은 여성에서 호르몬 치료 시작 시

   - 주기적인 건강 상태 평가 및 증상의 정도, 다른 비 호르몬 치료 여부, 이득과 위험성에 대한 상담을 통해 장기 복용 고려 가능

    → 현재까지 관련 학회들의 입장은 호르몬 치료를 중단해야 하는 정해진 시기는 없음.

 결론

  1. 호르몬 치료 : 혈관운동증상과 폐경기비뇨생식증후군의 가장 효과적인 치료. 골 소실과 골절 감소

  2. 호르몬 치료의 위험은 종류, 용량, 기간, 복용 경로, 치료 시작 시기, 프로게스토겐 유무에 따라 달라질 수 있어 치료는 개별화 되어야 한다.

  3. 60세 미만이거나 폐경된 지 10년이 경과하지 않은 특별한 금기가 없는 건강한 여성 : 득과 실을 고려할 때 이득이 더 많다. ET가 EPT에 비해 더 오래 복용해도 된다.

  4. 60세 이상이거나 폐경된 지 10년 이상 경과(호르몬 치료 시작 시기) : 관상동맥심장병, 뇌졸중, 정맥혈전색전증, 치매의 위험성으로 실이 더 많다.

  5. 비뇨생식기계 증상 : 저용량 경질이나 경질 DHEA, 경구 ospemifene 추천