내시경역행담췌관조영술은 흔히 ERCP (Endoscopic retrograde choangiopancreatography)로 불리는 시술입니다. 일반적인 위·대장내시경과 달리 십이지장경과 방사선투시기를 이용하여 십이지장 유두부를 통해 담관 및 췌관을 조영하고 검사하는 시술입니다. 정상적인 십이지장 유두부는 십이지장의 두 번째 부위에 위치하며 췌장의 췌관과 담관이 만나는 부위입니다. 십이지장 유두부를 통해 소화를 돕는 담즙 및 췌장액이 분비됩니다. 담관 및 췌관은 직접 눈으로 들여다보기 어려우므로 십이지장경을 유두부까지 삽입하고 조영제를 주입하여 방사선 투시기를 이용하여 관찰할 수 있습니다. 

십이지장경을 이용한 검사 모습 

ERCP의 적응증은 담도 폐쇄가 의심되는 경우, 황달은 없으나 담관이나 췌관의 이상을 시사하는 임상, 생화학, 영상의학적 결과가 나온 경우가 해당되며, 이 밖에도 다른 영상 검사 등에서 밝혀지지 않은 췌장염이나 췌장암이 의심되는 경우에도 시행되겠습니다. 그러나 이런 진단적인 검사를 위해 바로 ERCP를 한다면 침습적이고 합병증이 발생 가능하므로 진단적 ERCP보다는 내시경 괄약근 절개가 필요한 총담관 결석, 유두부 협착 또는 Oddi 괄약근 이상, 담도 스텐트 삽입 또는 담도 협착의 치료 등에 주로 이용할 수 있겠습니다. 이외에도 복부 수술 과정에서 담관의 손상이 발생하여 담즙의 누출이 있거나, 담관·췌관의 선천성 기형이 의심될 경우에도 ERCP를 시행할 수 있습니다. 앞서 얘기했듯 ERCP는 합병증이 발생할 수 있는 침습적 검사 방법으로 단순 진단을 위한 ERCP뿐 아니라 담관 질환의 증거가 없는 담낭질환의 평가, 치료 방법의 변화가 예상되지 않은 췌장암의 평가는 ERCP 적응증이 될 수 없다 하겠습니다.

ERCP는 담관 및 췌관을 진단하고 치료하는데 유용한 검사이긴 하지만 십이지장 유두부 절개를 통해 진단 및 치료를 하므로 천공, 출혈 등의 합병증이 발생할 수 있으며, 이외에도 췌장염, 담낭염, 담관염 등이 발생할 수 있는 침습적 검사이므로 담당의와 상의를 통해 ERCP 여부를 결정하는 것이 좋겠습니다. 또한, 시술 시간이 다른 진단 내시경보다 길게 진행되므로 진정 내시경에 의한 합병증 발생 또한 높을 수 있습니다.

ERCP의 가장 흔한 적응증인 총담관 결석에 대해 알아보겠습니다. 총담관은 간에서 만든 담즙이 나가는 간 내 담관과 담낭에서 나오는 담낭관이 합류하여 만나는 곳으로 십이지장까지 연결됩니다. 총담관 담석은 담즙을 십이지장 내로 공급하는 역할을 하는 곳에 담석이 생기는 질환입니다. 담낭 절제술을 시행하는 환자의 5~20%에서 총담관 담석이 동반되는 것으로 보고됩니다. 담관 결석의 원인은 담낭의 담석이 담낭관을 빠져나와 총담관에 담석을 형성하는 경우(이차성 담관 담석), 담관의 감염 혹은 담즙 정체로 인하여 처음부터 총담관 안에서 담석이 만들어지는 경우(일차성 담관 담석)가 있습니다. 

총담관 내에서 만들어지는 담석은 세균 및 기생충 감염과 관련이 있을 수 있습니다. 우연히 발견된 무증상 담석은 저절로 십이지장으로 빠져나가기도 하지만, 담관의 확장, 간 기능 수치의 상승과 함께 복통, 담관염, 췌장염을 유발하기도 합니다. 담관 담석에 의한 담관 폐쇄가 발생하면, 오심과 구토를 동반한 상복부의 심한 통증, 황달, 오한 및 발열의 3개 증상이 나타납니다. 혈액검사(빌리루빈 상승) 및 복부 초음파로 진단 가능하지만 복부 초음파는 원위부 담관을 진단하는 데 제한적이므로 복부 CT가 필요하며 복부 CT에서 투과성 결석인 경우 잘 보이지 않으므로 임상 증상이나 진단 검사에서 의심 시 MRI를 시행해 볼 수 있습니다.

담관 결석이 발생한 경우 치료가 늦어지면 이로 인한 폐색성 황달이 발생하며, 화농성 담관염으로 진행하여 심하게는 패혈증으로 진행할 수 있으며 또한 담관 결석이 췌관을 막아 췌장염의 원인이 될 수도 있고 간농양의 원인이 될 수도 있으므로 증상이 없더라도 담관 결석은 발견되면 반드시 제거가 필요합니다.

담관 결석의 제거 방법은 ERCP를 시행하여 십이지장 유두부 괄약근 절개 또는 유두큰풍선확장술(endoscopic papillary large balloon dilation) 후 바스켓 또는 풍선으로 제거합니다. 담낭 담석이 동반된 경우에는 담관 담석을 제거한 후 복강경 담낭 절제술을 시행합니다. 이는 담낭에서 넘어와 유발되는 총담관 담석의 재발을 방지하는 것이 목표입니다. 기존에 위 수술을 받아 내시경적으로 제거할 수 없는 담석은 경피적 내시경을 통해 제거하기도 합니다.

다음 그림은 담관 결석이 발견된 환자에서 십이지장 유두부 절개 후 풍선으로 담관 결석 및 찌꺼기를 제거하는 ERCP 영상입니다.

요약하면 ERCP는 담, 췌관을 조영할 수 있고 이에 생긴 질환을 치료할 수 있는 유용한 검사법이지만 합병증 발생 가능성이 있으므로 숙련된 전문의와 상의하여 결정해야 하겠습니다.