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증명서 발급안내

성가롤로병원은 최선을 다합니다. 환자를 위해 정성을 다하겠습니다.

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  • 진료기록 및 영상CD 사본발급
  • 진단서등 각종증명서 발급수수료

동의서 및 위임장 다운로드 서류 제출 시, 환자의 자필  서명은 필수 입니다.

· 동의서 양식
국문 다운로드 버튼
영문 다운로드 버튼
· 위임장 양식
국문 다운로드 버튼
영문 다운로드 버튼
· 확인서 양식
국문 다운로드 버튼

구비서류

환자의 개인정보 강화를 위하여 의료법 시행규칙(제13조2항 신설)이 개정됨에 따라 보건복지령 제 158호에 의거하여 아래와 같이 변경된 사본발급에 대한 구비서류를 안내드립니다.


관련근거
  • 의료법 제21조(기록 열람 등)
  • 의료법 시행규칙 제 13조의 3(기록열람 등의 요건)

진료기록 및 영상CD 사본발급 절차


환자 본인일 경우
환자 본인일 경우 구비서류
신청자 구비서류
환자본인 본인 신분증


환자의 동의를 받을 수 있는 경우
환자의 동의를 받을 수 있는 경우 구비서류
신청인 구비서류 비고
친족
(환자의 배우자, 직계존속ㆍ비속, 배우자의 직계존속)
  • - 환자 신분증 사본
  • - 신청인 신분증 사본
    (여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
  • - 가족관계 증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계 확인 서류
    (가족관계서류는 환자 또는 신청인 기준으로 발급, 건강보험증 확인 불가능)
  • - 환자가 자필 서명한 동의서
  • * 환자나이
    • - 만 14세 미만의 미성년자 :
      동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하며 가족관계 증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 제출
    • -만 17세 미만 주민등록미발급자 :
      신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본(주민등록번호 전체 확인)
    • - 만 17세 이상 :
      주민등록법 제24조 제1항에 따라 주민등록증 발급 후 가능
환자 대리인
(형제, 자매, 보험회사 등)
  • - 환자 신분증 사본 신청인 신분증
    (여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
  • - 환자가 자필 서명한 동의서
  • - 환자가 자필 서명한 위임장

  • 신분증 및 신분증 사본에 반드시 사진 부착.
  • 만14세 이상 만 17세 미만(주민등록증 미발급)인 경우, 신분증 사본 제출하지 않아도 됨. 다만 환자 본인의 학생증 등 본인 확인을 할 수 있는 추가 서류를 요구할 수 있음(강제 규정 아님)
  • 친족관계증명서는 환자본인과의 관계가 명시되어야 함.
  • 동의서 및 위임장의 "자필서명"란에 도장 및 지장 인정되지 않음.
  • 동의서에 사본발급 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기해야 함.


환자의 동의를 받을 수 없는 경우(환자의 친족만 가능)
환자의 동의를 받을 수 없는 경우(환자의 친족만 가능) 구비서류
신청인 구비서류 비고
환자 사망,
의식불명 또는 중증 질환,
부상, 행방불명,
의사무능력자
< 공통 >
  • - 신청인 신분증
  • - 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류
* 예외사항
  • - 환자의 형제ㆍ자매가 요청하는 경우에는
    환자의 배우자 및 직계 존속ㆍ비속,
    배우자의 직계 존속이 모두 없음을
    증명하는 자료를 함께 제출
    (친족이 없음을 증명하는 서류 및 확인서)
< 공통 >
  • - 환자 사망 :
    사망사실 확인서류
    (가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등)
  • - 환자 의식불명 또는 중증 질환, 부상 :
    의식불명, 중증 질환, 부상 등으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
  • - 환자 행방불명 :
    행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
    (주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)
  • - 환자 의사무능력자 :
    법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서


기타 안내사항
  • 진찰료수납 여부 : 의사의 의학적 판단이 필요한 진료기록부의 사본발급은 해당 진료과에 접수하여 의사와 상담하고, 사본이 필요한 부분에 대한 결정을 받은 후 발급하며, 진찰료를 별도로 징수함. 단, 의료인의 상담이 추가로 필요하지 않는 경우에는 별도로 진찰료를 징수하지 아니함.
  •  
  • 기록의 열람은 의료인과의 상담과 함께 이루어지며, 진료기록을 복사하여 사본발급이 된 경우에는 열람행위가 이루어진 것으로 봄.
  •  
  • 기타 환자에 관한 기록의 열람 및 사본교부 등에 대하여 타 법령에서 규정한 경우에는 해당 법령이 정한 바에 따름.
  •  
  • 진료기록 및 영상CD 사본발급료
    • 의무기록사본(1매~5매): 장당 1000원
    • 의무기록사본(6매~): 장당 100원 (예시:2장:2000원,7매:5200원)
    • 영상 CD : 1장당 10,000원
    • 영상 DVD : 1장당 20,000원
  •  
  • 진료기록 및 영상CD 사본발급 절차 : 진료과 접수(원무팀 창구) → 진료의사 면담 및 사본발급신청(진료과) → 사본발급료 수납(원무팀 창구) → 진료기록 및 영상CD 사본발급(진료기록 사본발급창구)

    ※ 단순 진료기록 및 영상CD 사본발급의 경우, 진료과 방문 및 주치의 면담없이 진료기록 사본발급창구에서 처리해 드립니다. 단, 신경과는 진료기록 사본발급시 외래진료과로 방문하셔야 합니다. 또한 외래진료 및 요양급여의뢰서, 진단서, 소견서 등의 제증명서류 발급이 함께 필요한 경우에도 외래진료과로 방문하셔야 합니다.

  •  
  • 사본발급 가능 시간
    • 평일 : 오전 08:30 ~ 오후 5:30
  • 입원 중인 경우 퇴원 하루, 이틀 전에 담당 간호사에게 말씀해 주십시오.

의무기록실(기타 문의사항은 의무기록실로 연락주세요)Tel : 061)720 – 2197   FAX : 061)720 – 2503