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제목 CT 조영제 안전하게 사용하기
작성일 2022-06-17 오전 8:42:02  [ 조회수 : 394 ]
작성자 이승욱 과장
담당과 영상의학과

CT 조영제 안전하게 사용하기

 

정확한 진단과 치료반응 평가를 위하여 시행되는 CT검사에 조영제는 필수적인 역할을 하고 있습니다.

CT 조영제는 무색투명한 액체로서 한 번 검사 할 때 약 100-150cc의 양을 초당 2-3cc의 속도로 정맥주사하며 CT검사를 시행합니다. 정맥주사 된 조영제가 심장을 통해 온몸의 혈관 속에 퍼지게 되면, 혈관들이 모두 하얗게 나타나므로, 대개 회색으로 표현되는 종양 병소와 정상 혈관 구조물과의 구별이 가능하게 되어 진단의 정확도를 높입니다. 또한 혈관성이 풍부한 종양은 혈액 속의 조영제 성분도 많이 도달하기 때문에 주위 정상 조직보다 하얗게 보여 병소의 발견과 크기 판정에 매우 중요한 역할을 합니다.



 

올해 주사용 요오드화 조영제 및 MRI용 가돌리늄 조영제 유해반응에 관한 한국 임상진료지침 3판이 발간되었습니다. 지난 2021년부터 대한영상의학회 및 대한천식알레르기학회와 한신장학회의 개발위원들이 참여한 것으로 실제 임상 현장에서 큰 도움이 될 것으로 기대됩니다.


진료지침의 주요 사항들을 살펴보고자 합니다.

 

1. 금식

국내 많은 병원에서 CT 또는 MRI 조영제에 의한 오심, 구토 및 이에 동반된 흡인성 폐렴의 예방을 목적으로 조영증강 검사 전 금식을 시행하고 있습니다. 조영제의 발전과 함께 오심, 구토 등 부작용의 비율은 현저하게 감소하였으나 조영 증강 검사 전 금식은 경험적으로 지속되어왔는데, 이러한 관행적인 금식지침은 전신마취 하에 시행하는 수술 전 금식에 대한 권고에 일부 근거를 두고 있습니다.

최근 개정된 전신마취 하 시술 전 금식 지침에서는 물과 같은 맑은 액체류(clear fluid)2시간, 수유는 4시간, 이유식 및 우유는 6시간, 고형식도 6시간의 금식을 권고하고 있으나, 마취를 하지 않거나 국소마취 하에 시행하는 시술에서는 적용하지 않고 있습니다.

이러한 관행적 검사 전 금식은 환자에게 불편감을 줄 뿐 아니라 소아 환자나 고령 환자에서 저혈당의 가능성, 조영제 관련 신독성의 위험성을 높이는 등의 부작용을 일으킬 여지가 있으며 응급 상황에서 중요한 진단의 지연을 초래할 수 있으므로 이에 대한 이해 및 위험-이득에 대한 재고가 필요합니다.

 

2. 요오드화 조영제의 유해반응

요오드화 조영제에 노출된 환자에서 발생하는 유해반응의 임상 양상은 매우 다양합니다. 따라서 유해반응이 의심되는 경우 계통적으로 다양한 임상 양상을 의심하고 확인하여야 합니다.

일반적으로 유해반응의 발생 시간에 따라 1시간 이내에 나타나는 급성 반응과 그 이후에 나타나는 지연성 반응으로 분류할 수 있습니다. 생명을 위협하는 유해반응은 대부분 20분 이내에 발생합니다.

 

1) 요오드화 조영제에 대한 급성 유해반응

급성 유해반응은 매우 다양한 임상 양상으로 나타납니다. 발생기전에 따라 과민반응과 생리적 반응으로 분류할 수 있습니다.


<1. 요오드화 조영제 급성 유해반응 분류>

 

과민반응

생리적 반응(기타 유해반응)

경증

- 국소적인 두드러기·가려움증

- 국소적인 피부 부종

- (인후두) 가려움

- 코 충혈, 재채기, 콧물, 결막염

- 경미한 메스꺼움·구토

- 일시적인 화끈거림·열감·오한

- 두통, 어지러움, 불안, 맛의 변화

- 경증 고혈압

- 저절로 호전되는 혈관미주신경항진 반응

중등증

- 광범위한 두드러기·가려움증

- 광범위한 홍반

- 안면부종

- 목이 붓거나 쉼

- 저산소증이 없는 천명, 기도수축

- 지속되는 메스꺼움·구토

- 흉통

- 고혈압성 긴급증(hypertensive urgency)

- 치료가 필요한 혈관미주신경항진 반응

중증

- 호흡곤란을 동반한 심한 부종과 안면부종

- 저혈압을 동반한 심한 홍반

- 그렁거림/저산소증을 동반한 후두부종

- 심한 저산소증이 있는 천명, 기도수축

- 아나필락시스 쇼크

- 부정맥

- 경련

- 고혈압성 응급증(hypertensive emergency)

- 치료에 반응하지 않는 혈관미주신경항진 반응

고혈압성 긴급증 : 수축기 혈압 180mmHg 이상 또는 이완기 혈압 110mgHg 이상이며 장기 손상 소견은 없을 경우

고혈압성 응급증 : 혈압 상승(>180/120mmHg)과 표적장기손상이 진행하는 경우(고혈압으로 인한 뇌졸중, 의식저하, 기억력 저하, 협심증 또는 심장발작, 눈 및 신장 손상, 대동맥 파열, 폐부종, 경련 등)

 

<2. 조영제 부작용 보고현황 (기간 : 2011~2016.3)>

증상

두드러기

가려움증

구토

오심

발진

어지러움

기타

비율

30%

24%

8%

8%

6%

3%

20%

  

2) 요오드화 조영제에 대한 지연성 유해반응

조영제 노출 1시간 이후에 발생하는 유해반응으로 길게는 일주일 후에 발생하는 경우도 있습니다. 대부분이 3시간에서 48시간 이내에 발생합니다. 급성 유해반응과 같이 발생기전에 따라 과민반응과 생리적 반응으로 분류합니다.

지연성 유해반응은 일반적으로 경증인 경우가 많고, 대부분은 과민반응으로 나타납니다. 그중 피부발진(70%)이 가장 흔한 증상으로 다른 약물유해반응에서 나타나는 피부병변들이 모두 가능하지만, 반구진성 발진(maculopapular rash)이 가장 흔합니다.

 

3. 신장 유해반응

이전에는 조영제 신독성(contrast induced nephropathy, CIN)은 조영제 유발 급성 콩팥손상 (Contrast-induced acute kidney injury, CI-AKI)으로 변경되었고, 이는 요오드화 조영제의 혈관 내 투여로 인한 신장기능의 급격한 저하를 설명하는 것으로 조영제와 콩팥손상이 인과관계에 있는 경우에 사용할 수 있습니다.

조영제 연관 급성 콩팥손상(Contrast-associated acute kidney injury, CA-AKI)은 조영제와 콩팥손상이 연관관계에 있는 경우 사용하는 용어로서, CI-AKI보다 더 넓은 의미로 사용되며, CA-AKI는 요오드화 조영제가 악화의 원인이 되었는지 여부와 관계없이도 사용할 수 있습니다.

 

위험인자가 없는 외래 환자들에게서 검사 전에 반드시 신기능을 확인해야 할 필요는 없습니다.

다음과 같은 위험인자가 있는 경우 확인을 권고하고 있습니다(기존 eGFR60ml/min/1.73 m2 미만인 경우, 신장 수술 과거력, 알부민뇨, 고혈압, 고요산혈증, 메트포르민 사용력 또는 당뇨 병력이 있는 환자).

 

1) 신독성 예방

요오드화 조영제를 투여하기 전에 적절한 환자 평가 및 영상의학과 전문의와 임상의 간의 의사소통이 중요하며 개별화된 위험-이득 평가를 고려하는 것이 바람직합니다. 조영제를 사용하지 않거나(: 비조영증강 컴퓨터 단층촬영(CT)) 기타 방식(: 초음파, 비조영제 자기공명영상(MRI))을 사용하는 것은 조영제 유발 신장손상의 고위험군에게 유용한 대체 방법이 될 수 있습니다.

 

조영제 유발 신장손상의 위험을 완화하기 위한 주요 방법은 조영제 투여 전에 정맥 내 부피 확장을 하는 것입니다. 이상적인 주입속도와 양은 알려져 있지 않지만 0.9% 생리식염수(normal saline)와 같은 등장액이 선호되며, 일반적인 방법은 검사 1시간 전에 시작하여 검사 후 3-12시간 동안 유지하는 것을 권고하며 이 시간이 증가될수록 조영제 연관 급성 콩팥손상(CA-AKI)의 위험을 낮출 수 있다고 알려져 있습니다.

 

탈수 상태에서는 신장으로 가는 혈류와 사구체여과율(GFR)이 감소하고 낮은 세뇨관 유량으로 인해 요오드화 조영제에 대한 세뇨관으로의 노출이 증가할 수 있습니다. 급성 콩팥손상 또는 eGFR 30mL/min/1.73m2 미만인 중증 만성콩팥병이 있는 환자에게는 예방을 권고하지만, 수액 주입 전 체적 팽창(: 심부전 또는 기타 과혈량 상태)의 위험을 고려해야 합니다.

eGFR 30mL/min 1.73m2 이상인 만성콩팥병 또는 무뇨의 투석 환자(말기신부전, ESRD)의 경우 예방이 필요하지 않습니다. 다만, 임상의의 재량에 따라 eGFR 30-44mL/min/1.73m2인 환자에서 고위험 상황(: 다양한 위험 요인, 최근 급성콩팥손상, 경계선 eGFR)에 대해 개별적으로 수액 사용을 고려할 수도 있습니다.

 

최근 무작위 시험에서 N-아세틸시스테인(N-acetylcysteine)이 동맥 내 요오드화 조영제 투여에 대한 콩팥손상 예방에 있어 대조군보다 효과적이지 않았으며, 이에 정맥 내 조영제 예방에도 권장되지 않습니다.

만니톨(mannitol)이나 푸로세마이드(furosemide)는 조영제 유발 신장손상의 예방에 효과적이지 않으며, 테오필린(theophylline), 엔도텔린-1(endothelin-1) 및 페놀도팜(fenoldopam)과 같은 다른 이론적 신장 보호 약물도 강력한 뒷받침 데이터가 부족하기 때문에 권장되지 않습니다.

 

2) 메트포르민(Metformin)을 복용 중인 환자의 조영제 사용

메트포르민을 복용 중인 환자에서 가장 주의해야 하는 부작용은 메트포르민과 관련된 젖산산증(metformin associated lactic acidosis)이며 매년 천 명당 0-0.084건 정도 발생하는 것으로 추정됩니다. 메트포르민은 신장으로 배설되며 복용 후 24시간 이내에 흡수된 약물의 90%가 제거되기 때문에 신기능이 떨어진 상황에서 젖산산증의 위험성이 커지게 됩니다.

메트포르민의 복용이 요오드화 조영제에 의한 신독성 위험인자가 되는 것은 아니나 급성 콩팥손상 환자와 중증 만성콩팥병(eGFR 30mL/min/1.73m2 미만)에서 신장 손상을 심화시킬 수 있습니다. 하지만 메트포르민을 복용하고 있는 환자를 적절하게 선택한 경우, 젖산산증이 보고된 바는 없고, 젖산산증이 보고된 사례는 약물에 대한 하나 이상의 환자 관련 금기 사항을 간과한 경우가 많았습니다.

진료지침에서는 다음 표와 같이 메트포르민을 복용하는 환자를 환자의 신기능에 따라 두 가지 범주로 요오드화 조영제 사용을 권고하고 있습니다.

급성 콩팥손상이 없고 eGFR 30mL/min/1.7m²이상

메트포르민을 중단할 필요가 없으며 조영제 사용 후 환자의 신장을 재평가할 필요 없음

, eGFR30-44mL/min/1.73m²에는 임상의 재량에 따라 고위험 상황(콩팥손상의 위험 요인, 최근 급성 콩팥손상 병력 등)에 대해 메트포르민 중단을 고려가능함

급성 콩팥손상 또는 중증 만성콩팥병(eGFR 30mL/min/1.73m²미만)이 있거나 신장동맥에 색전을 유발할 수 있는 동맥 카테터 시술 시

요오드화 조영제 사용 전과 사용 후 48시간 동안 메트포르민을 중단하고 신기능을 재평가하여 CA-AKI 발생하지 않은 것으로 확인한 후 메트포르민을 다시 투여함

<3. metformin복용하는 환자의 조영제 사용>

 

참고문헌: 주사용 요오드화 조영제 및 MRI용 가돌리늄 조영제 유해반응에 관한 한국 임상진료지침, 2022년 제3. 


영상의학과 / 이승욱 과장

 

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