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제목 뇌동맥류
작성일 2021-07-16 오전 9:46:10  [ 조회수 : 1219 ]
작성자 이주석 과장
담당과 신경외과

뇌동맥류


뇌동맥류는 인구의 약 1%에서 발견되는 드물지 않은 질환으로, 뇌 속에 있는 동맥 혈관이 정상혈관에 비해 약한 부분이 손상되고 결손이 생기면서 혈관벽이 부풀어 오르는 것을 말합니다.

처음에는 2~3mm 정도로 작다가 압력이 점점 가해짐에 따라 크기가 커집니다. 대부분 크기는 10mm 이하이며, 25mm 이상인 경우 특별히 거대 동맥류라고 부릅니다.

동맥류의 형태에 따라 낭상(주머니 모양)동맥류, 방추상동맥류, 해리성 동맥류로 구분됩니다.

 

뇌동맥류 발생의 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았습니다. 다만 동맥 가지나 근위부에 주로 발생하는 것을 근거로 하여, 혈관벽에 높은 압력이 가해지는 부위에 후천적으로 혈관벽 내에 균열이 발생하여 동맥류가 발생하고 성장하는 것으로 추정하고 있습니다.

주로 40대에서 60대 사이에 흔히 발생하며 약 20%에서는 다발성 동맥류가 발견되고 있습니다. 드물지만, 혈관에 염증이 있거나 외상으로 혈관벽에 손상이 발생하거나 또는 유전적으로 혈관벽에 문제가 있는 경우 동맥류가 발생하기도 하고, 뇌동정맥기형이나 모야모야병(moyamoya disease)과 같은 뇌혈관질환이 있는 경우 동맥류가 동반되기도 합니다. 흡연, 고혈압 또는 마약류 사용이 뇌동맥류를 발생시킨다는 보고들도 있습니다.

 

사람의 뇌 실질을 감싸고 있는 뇌막은 경막, 지주막, 연막의 3종으로 구분되는데, 이 중 중간에 있는 막이 마치 거미줄 모양과 같다고 해서 지주막 또는 거미막이라 하고, 가장 안쪽에 있는 연막과의 사이에 있는 공간이 지주막하 공간입니다. 이 지주막하 공간은 비교적 넓은 공간으로, 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관이 지나다니는 통로인 동시에 뇌척수액이 교통하는 공간이 됩니다. 그래서 뇌혈관에서 출혈이 생기면 가장 먼저 지주막하 공간에 스며들게 되는데 이렇게 어떤 원인에 의해 지주막하 공간에 출혈이 일어나는 질환을 뇌 지주막하 출혈이라 하며, 대부분의 경우 뇌동맥류 파열과 같은 심각한 원인이 있을 수 있고, 이 외에도 뇌혈관의 기형이나 외상 등에 의해서 지주막하 공간에 출혈이 발생하는 모든 경우를 말합니다.

 

뇌동맥류는 터지기 전 대부분의 경우 증상이 전혀 없이 지내게 됩니다. 뇌동맥류가 터지지 않더라도 동맥류의 크기가 매우 큰 경우, 뇌동맥류 근처 뇌 속 구조물을 눌러서 국소적으로 눌린 부위의 신경학적 증상이 나타나기도 하지만 매우 드물게 나타납니다. 시신경 압박으로 인한 시력 저하, 시야 장애가 대표적이며, 후교통부의 동맥류의 경우 복시 증상이 나타날 수 있습니다.

 

뇌동맥류가 파열되는 경우 주로 혈액이 지주막으로 파고 들어가는 지주막하 출혈을 일으킬 수 있으며, 드물게는 뇌내출혈 혹은 뇌실내 출혈을 동반할 수 있습니다. 출혈 순간 두통이 발생하는데, 환자들은 망치로 머리를 세게 얻어맞은 듯하다거나 평생 이렇게 아픈 적은 없었다고 표현을 할 정도로 극심한 통증을 호소합니다.

출혈 자체로 인해 뇌막이 자극되어 오심, 구토나 뒷목이 뻣뻣한 증상이 나타나며, 심한 경우에는 밀폐된 공간인 두개골 내의 압력이 올라가면서 상대적으로 뇌가 심하게 압박되면 의식 저하 또는 혼수상태에 빠지거나, 심한 경우에는 병원에 도착하기 전에 사망하기도 합니다.

 

매년 인구 10만 명당 10~20명의 빈도로 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈이 발생하기 때문에 상당수의 성인들이 언제 터질지 모르는 시한폭탄을 머릿속에 지니고 산다는 의미도 될 수 있습니다.

뇌동맥류가 파열되면 사망률은 25~50% 정도에 이릅니다. 일단 뇌동맥류가 파열되면 1/3은 병원에 도착하기 전에 사망하고 1/3은 병원으로 후송 중 혹은 입원 중 사망하게 됩니다.

뇌동맥류 파열 후의 생존자들 중 적어도 절반 정도는 영구적인 신경학적 결손이 남습니다. 따라서 파열되기 전에 치료를 하는 것이 중요합니다.

 

그리고 한번 파열된 뇌동맥류는 다시 터지는 재출혈 가능성이 높기 때문에 조기 치료가 중요합니다. 동맥류 파열이 생긴 혈관벽 부위를 흘러나온 피딱지가 임시방편으로 겨우 막고 있는 상태라서 24시간 내에 재출혈을 일으킬 가능성이 높고, 재출혈 시 사망률이 70% 이상에 이릅니다.

 

성공적인 수술적 치료 이후에도 혈관 연축, 수두증 등과 같은 합병증이 발생할 수 있기 때문에 이에 대한 관리가 필요합니다. 시간이 지나면서 지주막하 공간으로 흘러 들어간 혈액 성분 때문에 주변의 뇌동맥이 수축하는 혈관연축이 발생하면 뇌에 혈액공급이 감소하여 신경학적인 결손이나 의식 저하 또는 인지 기능(말하기, 쓰기, 생각하기, 계산하기 등) 장애가 나타날 수 있습니다. 혈관 연축은 출혈 이후 약 3일에서 14일 사이에 주로 발생하여, 지주막하출혈 환자의 약 2/3 정도에서 발생하며, 증상을 유발하는 경우는 1/3 정도가 되며, 치료를 하지 않을 경우 뇌경색이 발생할 수 있습니다.

한편, 출혈로 인해 지주막하 공간을 채우고 있는 뇌척수액의 순환이 원활하지 못하게 되는 경우뇌실이나 지주막하 공간에 뇌척수액이 쌓이게 되는 수두증이 발생하고, 이로 인해 의식 저하, 보행 장애, 기억력 장애, 그리고 빈뇨 등의 다양한 증상이 발생합니다.

급성으로 뇌출혈이 나타난 경우 치료를 위해 척수액 배액술이 필요하며 만성으로 나타나는 경우 뇌실복강단락수술이 필요합니다.

 

최근 20년간 뇌동맥류를 진단하는 검사기법의 발전에 따라 진단과 치료에 큰 변화의 바람이 불고 있습니다.

이제는 뇌자기공명혈관촬영(MRA) 혹은 뇌전산화혈관촬영(CTA)으로 뇌혈관을 쉽게 검사할 수 있게 되면서 파열되기 전에 아무런 증상이 없는 뇌동맥류를 미리 발견할 수 있게 되었습니다.

대한뇌혈관외과학회 주관으로 시행한 국내 조사 결과를 보면 매년 뇌지주막하출혈의 유병률은 비슷하지만, 비파열 뇌동맥류의 진단 및 치료 숫자는 급격히 늘고 있습니다.

 

또한 침습적인 검사지만 가장 정확한 검사인 뇌혈관 조영술은 가장 중요한 검사로서, 진단하고 치료 계획을 세우는 데 결정적인 역할을 합니다.

뇌혈관 조영술은 첨단 영상 장비를 이용한 혈관 검사의 일종이며 대퇴부의 피부에 3mm 정도의 크기의 절개를 한 뒤 대퇴동맥을 통해 카테터라고 하는 2mm 내외의 가느다란 관을 환자의 혈관에 넣고 이를 내경동맥, 척추동맥에 위치시킨 후 조영제라는 약물을 주입하여 우리 몸의 혈관을 엑스선을 통해서 볼 수 있게 하는 검사입니다.

이는 뇌동맥류를 확진하기 위한 검사이며 위치, 모양, 크기를 확정하여 치료 여부와 치료 방법을 선택하게 됩니다.

 

정상 뇌동맥에서 비정상적으로 튀어나와 있는 혈관 구조물이 발견되면 뇌동맥류로 진단됩니다.  간혹 출혈을 동반했을 때는 동맥류가 혈종에 눌려서 안 보일 수 있으며, 이러한 경우 약 2주 정도 후에 검사를 재시행하여 확진하게 됩니다.

지주막하 출혈, 뇌 내 출혈, 뇌실 내 출혈, 혈관 연축 그리고 수두증은 뇌 영상 검사로 진단이 가능하며, 간혹 영상 검사 상에서는 지주막하 출혈이 안 보이지만 증상에서 뇌동맥류 파열이 강력히 의심되는 경우 뇌척수액 검사를 통해서 미세한 지주막하 출혈을 진단하기도 합니다.


  <그림 : 스텐트보조 코인 색전술>

 

뇌동맥류는 보통 2~3mm 정도 크기의 것은 너무 작아 수술적 치료를 하기보다 영상을 찍어보면서 크기의 변화가 있는지 주기적으로 추적 관찰하게 되지만, 보통 3~5mm 이상 되는 동맥류는 수술적 치료가 필요합니다.

방법은 개두술을 통해 뇌동맥류 클립을 이용해 뇌동맥류의 경부를 결찰하는 방법과 혈관 내로 도관을 삽입하여 동맥류 안에 특수합금으로 만들어진 코일을 넣어 뇌동맥류를 막는 코일 색전술이 있습니다. 환자의 나이, 건강 상태, 동맥류의 위치, 모양, 크기 등을 고려하여 결정하게 됩니다.

 

1990년대에 처음 등장한 코일 색전술은 풍선처럼 부풀어 오른 뇌동맥류 주머니 안에 매우 가느다란 코일을 채워 넣어서 파열을 방지하는 치료법으로, 2000년 초반 뇌지주막하출혈의 국제 다기관 공동임상연구(International Subarachnoid Trial)에서 기존의 수술적 클립 결찰술보다 효용성이 우월한 것으로 인정되는 결과를 보이면서 뇌동맥류 치료 패러다임의 대전환을 겪게 되었습니다.

이후 혈관 내 색전술은 치료 재료의 발전과 함께 크게 확산되어 국내에서도 뇌동맥류에 대한 클립 결찰술과 코일 색전술 시행 건수가 2012년을 기점으로 역전돼 코일 색전술이 뇌동맥류 치료의 주된 치료법으로 자리 잡았습니다.

 

하지만 뇌동맥류라 하더라도 반드시 파열하는 것은 아니기 때문에 모든 뇌동맥류를 치료하지는 않습니다. 뇌동맥류의 위치, 모양, 크기에 따라 치료하지 않아도 특별히 위험하지 않은 뇌동맥류도 많습니다. 또한, 모든 동맥류를 혈관 내 수술만으로 치료할 수 있는 것은 아니기 때문에 신경외과 전문의와 상의하여 신중하게 치료 여부 및 방법을 결정해야 합니다. 


신경외과 / 이주석 과장   

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